Публичное обсуждение проекта нашумевшего приказа, который в очередной раз может изменить работу скорой медпомощи, закончилось на прошлой неделе. Если его примут в первоначальном виде, все клиники, работающие в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), будут обязаны создавать мобильные бригады для выезда к пациентам четвертой категории срочности. Это в основном хронические больные, жизни и здоровью которых в данный момент ничего не угрожает, - мы подробно писали об этом (см. “Никто не останется без медпомощи”, “Время” от 28.9.2024 г.).
Причём, если раньше медорганизации могли передавать эти услуги на аутсорсинг станциям скорой помощи или крупным поликлиникам, теперь делать это запретят. Придётся крутиться самим.
Нацпалата предпринимателей “Атамекен” негативно оценила проект приказа. Могут ли из-за этого приостановить его регистрацию?
- Мы выступили против предлагаемых изменений, но наши экспертные заключения не обязательны к исполнению, - пояснила “Времени” директор департамента медицинских услуг НПП “Атамекен” Назгуль КАБДРАХМАНОВА. - Понимаем, возможно, есть какие-то недочеты в работе скорой помощи. Но сейчас оказание услуг по вызовам четвертой категории срочности налажено, жалоб нет. Считаем, система может работать в нынешнем виде, а параллельно предлагаем более детально рассмотреть этот вопрос, обсудить с медицинским сообществом и, учитывая региональные особенности, вносить изменения.
Да, население успокоили: ничего не изменится, помощь получат все! Сейчас вопрос в другом: потянут ли клиники расходы на создание мобильных бригад? И если ответ “нет”, то как это изменит расклад на рынке медуслуг?
По данным фонда социального медицинского страхования (ФСМС), в Казахстане 686 клиник, которые оказывают услуги ПМСП в рамках госзаказа. 358 из них государственные (назовем их госы; они составляют 52 процента) и 328 частные (48 процентов соответственно). Практически паритет, но это только на первый взгляд.
Если сравнить выплаты по первичной медико-санитарной помощи, окажется, что госы получают из ФСМС почти в четыре раза больше денег, чем частники. Сумма договоров по ПМСП в 2024 году составила 544 млрд тенге: по государственным поставщикам - 423 млрд тенге, по частным - 121 млрд тенге.
Фонд оплачивает услуги по единому тарифу: комплексный подушевой норматив на 2024 год равен 1617,64 тенге на одного прикрепленного в месяц. Просто государственные клиники крупнее и у них в разы больше пациентов.
Эксперт в сфере организации здравоохранения, основатель сети частных клиник амбулаторной помощи Лейла Ишбаева говорит об экономической стороне работы первичного звена.
- Одно юридическое лицо может управлять несколькими медицинскими объектами. Касается это как государственной, так и частной сферы, - поясняет Ишбаева. - Чем больше медицинских объектов, тем выше расходы. Одно дело - городская поликлиника, к которой прикреплены 50 000 человек. И совершенно другое - 10 клиник одного холдинга, обслуживающих по 5000 пациентов.
Госклиники выигрывают не только за счёт своего размера. Помимо подушевого финансирования за пациентов они получают средства из бюджета на строительство и ремонт зданий, покупку оборудования, коммунальные платежи, финансовую помощь в случае образования кредиторской задолженности и т. п. Частники все эти расходы покрывают самостоятельно.
- Сколько человек должно быть прикреплено к клинике, чтобы её работа считалась рентабельной?
- В системе нет градации “крупный”/”мелкий” поставщик услуг. По нормативно-правовым документам минимум прикрепленного населения для новых поставщиков - 1500 человек, для действующих - не менее 3000. Но, по моему опыту, работа клиники, скорее всего, окажется нерентабельной, если к ней прикреплено менее 8000 пациентов и она занимается только первичной помощью по госзаказу и не оказывает другие услуги. Это клиники-камикадзе.
Поэтому я считаю, что приказ Минздрава об обязательном создании мобильных бригад на базе каждой клиники, обслуживающей население, косвенно поспособствует тому, что часть мелких поставщиков уйдет с рынка.
В Казахстане насчитывается 71 клиника, работающая в системе ПМСП, к которой прикреплено от 1500 до 5000 пациентов (шесть государственных и 65 частных). От 5000 до 10 000 человек обслуживают 107 медорганизаций (17 государственных и 90 частных).
Крупных центров больше: с прикрепленным населением от 10 до 15 тысяч человек - 70 поставщиков, от 15 до 20 тысяч - 58, от 20 до 30 тысяч - 86, более 30 тысяч - 255.
С 2020 года все клиники первичного звена должны самостоятельно обслуживать вызовы по четвертой категории срочности. Но, как мы уже говорили, раньше никто не обязывал их создавать отдельные бригады для выезда к пациентам, у которых обострились хронические заболевания. Они могли передать эти функции на аутсорсинг той же скорой или более крупным поликлиникам в своём районе.
Судя по всему, общих данных о том, сколько клиник воспользовались этой возможностью, нет. Нам посоветовали обратиться за информацией в региональные управления здравоохранения. Мы написали - в качестве ориентира - в алматинский горздрав, но там за четыре дня так и не смогли собрать нужные цифры. Остается ориентироваться на количество вызовов.
Итак. Аргументы Минздрава вполне логичны: четвертая категория пациентов - это почти половина обращений в неотложку. Тарифы за услуги не покрывают расходы станций скорой помощи, которые выезжают и на несрочные вызовы, в результате чего образуется кредиторская задолженность, что отражается и на качестве медпомощи. Ношу предлагают разделить всем, кто получает деньги за работу в структуре ПМСП.
4 126 127 раз выезжала к пациентам I-III категорий срочности, а вызовов только по IV категории было 2 381 668. При этом первые три категории оцениваются выше четвертой - на их оплату выделили 112 млрд 518 млн 957 тысяч тенге и 14 млрд 536 млн 198 тысяч тенге соответственно.
- Вызовы по четвертой категории срочности крайне невыгодная для частников история. Тариф на обслуживание одного пациента в месяц составляет 48,47 тенге, - даёт расклад Лейла Ишбаева. - Фактические расходы - в разы больше. Заработная плата одного сотрудника бригады медпомощи - порядка 350 000 тенге. Плюс бензин, расходы на форму и лекарства. В общей сложности около 3 млн тенге в месяц. И это одна бригада, а их должно быть несколько, ведь фельдшеры и водители работают посменно.
В идеале клинике нужно купить машину (это не скорая, а так называемый санитарный транспорт, приспособленный для перевозки пациентов), которая стоит 15-30 млн тенге. А если пациентов много, то не один автомобиль.
- Понятно, что в первую очередь проблемы возникнут у клиник, которые до недавнего времени передавали эти услуги на аутсорсинг станциям скорой помощи. Если приказ примут в нынешнем виде, они не смогут этого делать, но ведь и расходы на содержание бригад не потянут, так ведь?
- Верно. Это игра на выживание и на выбивание мелких частников. Если цель приказа - проредить рынок оказания услуг в сфере ПМСП, он её достигнет.
Я представитель крупного бизнеса и вроде бы должна радоваться - конкурентов станет меньше. Но я рассуждаю как идеолог здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь полностью должна быть частной - я в этом абсолютно убеждена. Её основа - именно небольшие семейные клиники возле дома. А Минздрав, судя по всему, в очередной раз взял курс на укрупнение и огосударствление сферы ПМСП.
- Как это отразится на пациентах?
- Они в любом случае получат свои услуги - от крупных частных или от государственных клиник. Другое дело, что некоторые поставщики могут уйти с рынка, и люди будут вынуждены прикрепляться к медорганизациям, в которых им обслуживаться не так удобно.
Знаю, людей возмущают подобные высказывания. Но я считаю, что постепенно нам вообще нужно отменить вызовы по четвертой категории срочности. Врач не должен приезжать домой к пациенту, чтобы сбить температуру или измерить давление. Человек, здоровью и жизни которого ничего не угрожает, спокойно может дождаться утра и пойти на приём к участковому. Так принято во всем мире.
Оксана АКУЛОВА, фото Владимира ЗАИКИНА, Алматы
20.11.2024 16:04